Endodontia

Endodontia

PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DE CANAIS RADICULARES

O preparo químico-mecânico não é fundamentado apenas em dois princípios (químico e mecânico), e sim em três: Químico, mecânico e físico. Por isso, o termo “preparo químico-mecânico” vem sendo substituído por “preparo biomecânico de canais radiculares”.
Os meios químicos são representados pelo uso de substância irrigadoras, como compostos halogenados, detergentes sintéticos, quelantes, etc.
Os meios físicos são compreendido pelos atos de irrigar e simultaneamente aspirar, assim como inundar o canal radicular com solução. Tal meio auxilia na remoção de resíduos e microorganismos.

Meios mecânicos são representados pela ação dos instrumentos como as limas endodônticas que fragmentam, regularizam, tracionam, etc.

O preparo biomecânico, portanto, tem finalidade:

Nas biopulpectomias

- Combater a possível infecção superficial da polpa

- Remover polpa coronária e radicular, restos pulpares e sangue infiltrado em dentina

- Prevenir o escurecimento da coroa

- Retificar, o máximo possível, as curvaturas do canal

- Preparar o batente apical

- Alargar e alisar as paredes do canal dentinário, atribuindo conformação cônica

- Remover restos pulpares, raspas de dentina, bem como outros produtos da instrumentação

- Preservar a vitalidade dos tecidos dos canais laterais, acessórios, secundários

-Diminuir a tensão das paredes dentinárias

-Deixar o canal (canal dentinário) em condições de ser obturado na mesma sessão

Nas necropulpectomias

-Neutralizar no sentido coroa/ápice, sem pressão, o conteúdo séptico/tóxico do canal radicular

-Remover mecânica e quimicamente as bactérias, seus produtos e subprodutos

-Remover restos necróticos, raspas de dentina infectadas e amolecidas

-Iniciar o combate à infecção do sistema de canal radicular

-Realizar o “desbridamento foraminal”, nos casos de lesão periapical

-Preparar o batente apical

-Alargar e alisar as paredes dentinárias do canal radicular, atribuindo-lhe conformação cônica

-Retificar, o máximo possível, as curvaturas do canal

-Remover a camada residual smear layer

-Baixar tensão superficial das paredes dentinárias

-Deixar o canal em condições de receber uma obturação hermética

Instrumentação clássica de canais radiculares amplos ou relativamente amplos e retos

Os dentes anteriores (caninos e incisivos) normalmente apresentam canais retos e amplos (ou relativamente amplos, principalmente no caso de incisivos inferiores). Assim, a instrumentação desses dentes é menos complexa que dentes como molares, por exemplo.

Nestes casos, usa-se as limas tipo K manuais, normais, associadas às limas tipo Hedströen com  uma sequência de técnica, denominada de clássica e/ou convencional (modificada).

Primeiramente é definido a lima tipo K inicial (instrumento apical inicial – IAI), de acordo com o calibre do canal, a cada três instrumentos desse tipo, deve ser utilizada uma lima tipo Hedströen de número imediatamente anterior ao da última tipo K utilizada. Assim determina-se a limagem das paredes do canal em toda sua extensão e contorno. Tal sequência deve ser repetida até que o canal esteja suficientemente ampliado e com suas paredes regularizadas (lisas e retificadas).

Assim, temos como exemplo um incisivo central superior:

Lima K : 25  (IAI) ; 30 ; 35
Lima Hö: 30

Lima K: 40 ; 45 ; 50
Lima Hö: 45

Lima K: 55 ; 60 (IAF)

Lima Hö: 55

Lima K: 60 como acabamento

Um detalhe importante, também, a ser analisado é quanto à irrigação e aspiração. Nunca se deve instrumentar um canal radicular seco. Ele deverá está sempre inundado pela solução irrigadora indicada para o caso, efetivando a instrumentação. Assim, por convenção, a cada dois ou três instrumentos, o canal deve ser abundantemente irrigado, com a finalidade de remover todas as raspas de dentina e resíduos desprendidos do canal.

Quanto ao limite de instrumentação, ou seja, diâmetro final que o canal deverá ser ampliado, estará diretamente relacionado com as condições anatomopatológicas do caso. Assim, se for um caso de biopulpectomia (polpa viva), deve-se instrumentar o suficiente para remover a polpa e seus resíduos, regularizar suas paredes e criar espaço cônico para uma melhor obturação. Nos casos de canais amplos e retos, isto significaria um preparo até a lima tipo K #45 a 60 de acordo com as condições anatômicas. No entanto, se for casos de necropulpectomia, por exemplo, o alargamento e a limagem terão também a finalidade de remover focos infecciosos (microorganismos nos túbulos dentinários) e dentina infectada e amolecida. Devido a isso, há necessidade de uma instrumentação mais ampliadora, oferecida pelas limas tipo K de números 70 ou 80 (ou menos dependendo da anatomia).

TEMPOS DE INSTRUMENTAÇÃO

A instrumentação não é apenas um ato de limar e dilatar os canais radiculares, mas sim um conjunto de procedimentos operatórios que, corretamente aplicados, nos levariam a alcançar os objetivos do preparo químico-mecânico.
Sendo assim, faz-se necessário o entendimento dos tempos de instrumentação.

Localização e mentalização da entrada dos canais radiculares

- Nas biopulpectomias, esse ato operatório é realizado após a remoção da polpa coronária, a qual pode ser realizada com as mesmas brocas esféricas usadas para abertura coronária ou com o auxílio de colheres de dentina, seguida de abundante irrigação e aspiração com hipoclorito de sódio (4 a 6%) e água oxigenada 10 volumes, alternadamente. Essa remoção seguida de irrigação tem por objetivo combater uma possível infecção superficial e retirar sangue infiltrado nos túbulos dentinários, prevenindo um provável escurecimento da coroa e facilitando a visualização da entrada dos canais.

Nas necropulpectomias, a localização das entradas dos canais radiculares deverá ser feita após a neutralização do conteúdo séptico da câmara pulpar, através de irrigação/aspiração com hipoclorito de sódio a 2,5% ou a 5,25%, conforme a patologia.

Exploração (cateterismo) do canal radicular até as proximidades do ápice

- Nas biopulpectomias, este tempo operatório é realizado com lima tipo K de diâmetro compatível e tem por finalidade oferecer um exame cuidadoso do trajeto do canal através da sensibilidade tátil, constatando contrições, obstáculos à penetração do instrumento, etc.

Durante essa operação, o instrumento deve estar provido de tope de silicone para delimitar o CPT, evitando a intrusão excessiva da lima.
A cinemática compreende a pressão em direção ao ápice com movimentos oscilatórios horário e anti-horário com lima K previamente preparada (tope de silicone)

Nos canais curvos, faz-se necessário uma prévia curvatura da lima, facilitando a penetração no canal radicular.

Nas necropulpectomias, essa sequência é contra-indicada, pois a lima justa e com pressão ao ápice funcionaria como um êmbolo  forçando material séptico em direção à região periapical. Assim, é necessário a neutralização do conteúdo séptico pulpar através de um preparo aplicando o princípio coroa/ápice (crown-down) sem pressão.

Essa neutralização é realizada com hipoclorito de sódio através da inundação.

Após inundada a câmara e o canal radicular, com o correto instrumento (lima K compatível) inicia-se a cinemática de movimento de exploração, para desprender os restos necróticos neutralizados. Esta penetração inicial deve abranger o terço cervical e médio com abundante irrigação e aspiração. Esta penetração é gradativa até que se chegue no CPT, ou seja, alguns milímetros aquém do ápice. A porção final será neutralizada somente após a odontometria.

Odontometria

-Existem alguns métodos de odontometria, dos quais abordaremos apenas o método de Ingle.
O método de Ingle consta dos seguintes procedimentos:

1. Medida do dente na radiografia, do ápice à um ponto extremo da coroa, obtendo o CAD (comprimento aparente do dente)

2. Diminuir 3 mm do CAD como margem de segurança por possíveis distorções da radiografia e evitar de traumatizar os tecidos apicais e periapicais. Assim tem-se o CRI

3. Tal medida (CRI) é transferida para uma lima tipo K com auxílio de tope de silicone

4. Introdução da lima com o CRI no canal radicular, de modo que o tope de silicone fique tangenciando a borda incisval ou cúspide do dente, sempre em um ponto de referência bem definido

5. Nova tomada radiográfica e devida revelação

6. Medir, na radiografia, a diferença entre o fim do instrumento e o ápice radicular, acrescentando ou diminuindo esse valor ao comprimento do instrumento. Assim, é obtido o CRD.

7. O CRT, que é o valor procurado na odontometria, é obtido com a subtração de 1mm do CRD, ou seja, 1mm aquém do ápice radicular.

Remoção da polpa

- A remoção da polpa atualmente não é mais feita sob auxilio do extirpa-nervo, pois alguns estudos realizados apresentaram deficientes resultados se comparados com as limas do tipo K e Hedströen. Isso porque a polpa reage melhor se fragmentada (cortada) do que extirpada.

Então, para remoção da polpa, seleciona-se uma lima tipo Hedströen de diâmetro imediatamente inferior à última lima tipo K utilizada, de modo que a lima Hö fique folgada no canal.
Aplicando a cinemática de penetração, tração com pressão lateral às paredes do canal, consegue-se remover com êxito a polpa, além de raspas de dentina e outros resíduos. Lembrando que neste ato, a lima tipo Hö deverá estar provida de tope de silicone (cursor) até o CRT, efetivando a instrumentação.

Nos canais atresiados, a remoção da polpa é feita com alternação entre limas K-flexofile e Hedströen, de modo que, ao passo que forem alargando e regularizando as paredes, irão também rompendo, esmagando e fragmentando a polpa radicular cujos resíduos são removidos pela irrigação/aspiração.

Nos casos de necropulpectomias, como anteriormente citado, deverá ser feita a neutralização previamente à introdução do instrumento. Posteriormente, as Limas tipo K e Hö irão desalojar esses restos aplicando-se o princípio coroa/ápice (crown-down) sem pressão e simultânea irrigação/aspiração.
Nas necropulpectomias  com lesão periapical, deve-se realizar, também, o desbridamento foraminal.

Alargamento e Limagem (limpeza e modelagem do canal)

É o tempo operatório de maior importância no preparo químico-mecânico, pois é através da aplicação correta desse tempo de instrumentação que o canal radicular será modelado, regularizado, e desprovido de resíduos, preparando-o para uma obturação mais hermética possível.

Conforme já dito, para canais amplos e retos, o alargamento e limagem são feitos através do emprego de limas K intercaladas com limas Hö.

Os instrumentos a serem usados devem estar providos de um cursor ou tope de silicone, delimitando o CRT, estabelecido na odontometria.

Assim, após o cateterismo com lima K, aumenta-se gradativamente o diâmetro da lima e a cada três limas do tipo K, faz-se uso de uma lima tipo Hö. A lima Hö irá remover resíduos, regularizar as paredes e abrir caminho para a lima K de maior diâmetro, por isso, a cinemática de uso da lima Hö deve abranger todas as paredes do canal radicular.

Nessa sequência, a instrumentação fará com que o canal fique ampliado, morfologicamente preparado para receber uma obturação. No caso de biopulpectomia o preparo geralmente fica menos ampliado que em uma necropulpectomia. Assim, se um incisivo central superior terminaria com lima K nº55 ou 60 na biopulpectomia, no caso de necropulpectomia esse valor corresponderia a lima K nº 70 ou 80. Isso devido ao fato da remoção na polpa morta ter finalidade básica de desinfecção.

Ao final, o autor Mario Leonardo recomenda que se termine o preparo sempre com uma lima K, pois ela realiza o acabamento e retira com maior facilidade as raspas de dentina desprendidas pela ação das limas Hö.

Escrito por: Gustavo Macau

BIBLIOGRAFIA

LEONARDO, M.R; Endodontia: Tratamento de canais radiculares – Princípios técnicos e biológicos. Volume 1 – 2005. Artes Médicas